收案来源

申请人申请

申请人

（姓名）

被申请人

（姓名）

双方社会关系

1 配偶

2 父母与子女

3 兄弟姐妹

4 祖父母与孙子女

5 外祖父母与外孙子女

6 家庭成员以外共同生活的人之间

受害人

（姓名）

代为提起申请人

1 学校、幼儿园及其工作人员

2 医疗机构及其工作人员

3 居民委员会、村民委员会及其工作人员

4 社会工作服务机构、救助管理机构、福利机构及其工作人员

收案日期

（申请日期）

措施种类

1 禁止被申请人实施家庭暴力

2 禁止被申请人骚扰申请人及其相关近亲属

3 禁止被申请人跟踪申请人及其相关近亲属

4 禁止被申请人接触申请人及其相关近亲属

5 责令被申请人迁出申请人住所

255其他措施

（可多选）

保护有效期（月数）

保护有效期（天数）

结案日期

结案文书

收案来源

申请人申请

申请人

（姓名）

变更申请事项

1 撤销人身安全保护令

2 变更人身安全保护令

3 延长人身安全保护令

申请审查案号

（针对的人身安全保护令申请审查案件）

收案日期

（申请变更日期）

变更后措施种类

1 禁止被申请人实施家庭暴力

2 禁止被申请人骚扰申请人及其相关近亲属

3 禁止被申请人跟踪申请人及其相关近亲属

4 禁止被申请人接触申请人及其相关近亲属

5 责令被申请人迁出申请人住所

255其他措施

延长期限（月数）

延长期限（天数）

结案日期

结案文书